1. Kontaktperson

Wer ist unser Ansprechpartner?

Name der Kontaktperson *

Beziehung zur betreuten Person

Telefonnummer *

E-Mail-Adresse *

Bevorzugte Kontaktzeit

Adresse der Kontaktperson

2. Betreute Person

Für wen wird Betreuung gesucht?

Name der zu betreuenden Person *

Alter oder Geburtsdatum *

Geschlecht

Wohnort *

Bundesland

Derzeitiger Aufenthaltsort

Pflegegeldstufe

Gewünschter Beginn *

3. Ausgangssituation

Was ist passiert und was wird benötigt?

Kurze Beschreibung der Situation *

Gewünschtes Betreuungsmodell

Was ist besonders wichtig?

Gewünschte Unterstützung

4. Pflegebedarf

Gesundheit, Mobilität und Alltag

Diagnosen / Erkrankungen

Demenz / Orientierung

Mobilität

Transfer Bett/Sessel/Toilette

Sturzrisiko

Vorhandene Hilfsmittel

Körperpflege

Toilette / Inkontinenz

Essen / Trinken

Nachtsituation

Medikamente / medizinische Hinweise

5. Wohnsituation

Haushalt und Rahmenbedingungen

Wohnform

Wer lebt im Haushalt?

Eigenes Zimmer für Betreuungskraft

Internet/WLAN vorhanden

Haustiere

Rauchen im Haushalt

Gewünschte Haushaltstätigkeiten

6. Wünsche

Was sollen wir berücksichtigen?

Sprachwunsch

Führerschein erforderlich?

Geschlecht der Betreuungskraft

Sonstige Wünsche

7. Datenschutz & Erklärungen

Information und Einwilligung – klar getrennt

Ihre Kontakt- und Anfragedaten werden zur Bearbeitung Ihrer konkreten Betreuungsanfrage und zur Durchführung vorvertraglicher Maßnahmen verarbeitet. Gesundheitsdaten erhalten einen besonderen Schutz. Einzelheiten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung und in den Vertrags- & Vermittlungsinformationen.

Ich habe die Datenschutzerklärung (Version 2026-08-17) und die Informationen zur Verarbeitung meiner Angaben gelesen. Diese Bestätigung dient der Dokumentation der Information und ist keine pauschale Einwilligung. * Ich willige ausdrücklich ein, dass die von mir in diesem Aufnahmebogen übermittelten Gesundheitsdaten und Angaben zum Pflege- bzw. Betreuungsbedarf zum Zweck der Prüfung, Beratung, Vermittlung und Kontaktaufnahme verarbeitet und – soweit für eine konkrete Vermittlung erforderlich – an hierfür in Betracht kommende Betreuungskräfte oder beteiligte Partnerstellen übermittelt werden. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. * Soweit ich Angaben über eine andere Person übermittle, bestätige ich, hierzu berechtigt zu sein und die betroffene Person – soweit erforderlich – über die Übermittlung und die Datenschutzerklärung informiert zu haben. * Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen richtig sind und Pflegevermittlung24h mich zur Bearbeitung dieser Anfrage telefonisch oder per E-Mail kontaktieren darf. *

Wenn Sie Gesundheitsdaten nicht online übermitteln möchten, können Sie uns zunächst telefonisch oder per E-Mail kontaktieren und nur die für die Kontaktaufnahme notwendigen Angaben nennen.

Beim Absenden wird der Zeitstempel gespeichert und mitgesendet.

Damit aus Ihrer Sorge ein klarer nächster Schritt wird.

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